De volgende vragen zijn verplicht om in te vullen : Achternaam Voornaam en voorletters Geboortedatum E-mail Hier volgen vragen over uw gezondheid : Heeft u problemen met uw geheugen ? janee Heeft u in de afgelopen 24 uur extra hulp nodig gehad bij zelfzorg ? janee Zijn er bij eerdere ziekte / opname perioden geweest dat u in de war was ? janee Hart- en/of circulatiestoornissen ? janee Pacemaker ? janee Bloedstollingsstoornis ? janee Verhoogde bloeddruk ? janee Chronische infectieuze ziekten (zoals HIV, hepatitis) ? janee Long- en/of luchtwegfunctiestoornis ? janee Leverfunctiestoornis ? janee Nierfunctiestoornis ? janee Heeft u andere ziektes gehad of operaties ondergaan de afgelopen twee jaar ? (gaarne toelichten indien ja) janee Bent u bekend als drager van een resistente bacterie, bijvoorbeeld MRSA of BRMO ? janee Komt u van een afdeling uit een Nederlandse zorginstelling waar BRMO-uitbraak heerst ? janee Heeft u beroepsmatig contact óf woont u op een bedrijf met levende varkens, vleeskalveren of vleespluimvee ? janee Bent u huisgenoot en/of verzorger van een MRSA positieve patiënt ? janee Verbleef u in de afgelopen twee maanden in een buitenlandse zorginstelling ? Zo ja, is één van de volgende criteria op u van toepassing (gaarne toelichten indien ja) : - was uw verblijf daar langer dan 24 uur ? - bent u daar geopereerd of heeft u een invasieve ingreep ondergaan ? - heeft u tijdens uw opname een chronische infectie opgelopen of hardnekkige huidafwijkingen opgelopen ? - kwam u tijdens uw opname in aanraking met mogelijke infectiebronnen zoals abcessen/steenpuisten/etc. ? janee Bent u woonachtig of bent u de afgelopen twee maanden woonachtig geweest in een instelling voor asielzoekers ? janee Hoe is uw wondgenezing ? goedslecht Zwangerschap/wens ? janee Rookt u ? Hoeveel ? janee Drinkt u ? Hoeveel ? janee Bent u allergisch ? Indien ja, gaarne toelichten waarvoor ? Bijvoorbeeld huiddesinfectans (jodium), medicijnen (specifieke verdovingsmiddelen), of allergie voor andere stoffen. janee Welke geneesmiddelen (inclusief zalf, crème, etc.) gebruikt u momenteel of hebt u recent gebruikt ? Heeft u bezwaar tegen het sturen van uw medische informatie naar de huisarts / specialist(en) ? janee Datum van vandaag : Vul hier s.v.p. uw achternaam in. Door het invullen van uw achternaam hier, verklaart u dat u deze vragenlijst naar waarheid heeft ingevuld.