Intake Formulier – in te vullen vóór uw eerste bezoek

De volgende vragen zijn verplicht om in te vullen :

Hier volgen vragen over uw gezondheid :

Heeft u problemen met uw geheugen?

Heeft u in de afgelopen 24 uur extra hulp nodig gehad bij zelfzorg?

Zijn er bij eerdere ziekte / opname perioden geweest dat u in de war was?

Hart- en/of circulatiestoornissen?

Pacemaker?

Bloedstollingsstoornis?

Verhoogde bloeddruk?

Chronische infectieuze ziekten (zoals HIV, hepatitis)?

Long- en/of luchtwegfunctiestoornis?

Leverfunctiestoornis?

Nierfunctiestoornis?

Heeft u andere ziektes gehad of operaties ondergaan de afgelopen twee jaar? (gaarne toelichten indien ja)

Bent u bekend als drager van een resistente bacterie, bijvoorbeeld MRSA of BRMO?

Komt u van een afdeling uit een Nederlandse zorginstelling waar BRMO-uitbraak heerst?

Heeft u beroepsmatig contact óf woont u op een bedrijf met levende varkens, vleeskalveren of vleespluimvee?

Bent u huisgenoot en/of verzorger van een MRSA positieve patiënt?

Verbleef u in de afgelopen twee maanden in een buitenlandse zorginstelling? Zo ja, is één van de volgende criteria op u van toepassing? (a) was uw verblijf daar langer dan 24 uur? (b) bent u daar geopereerd of heeft u een invasieve ingreep ondergaan? (c) heeft u tijdens uw opname een chronische infectie opgelopen of hardnekkige huidafwijkingen opgelopen? (d) kwam u tijdens uw opname in aanraking met mogelijke infectiebronnen zoals abcessen/steenpuisten/etc.?

Is de patiënt een adoptiekind uit het buitenland, die in Nederland woont?

Bent u woonachtig of bent u de afgelopen twee maanden woonachtig geweest in een instelling voor asielzoekers?

Hoe is uw wondgenezing?

Zwangerschap/wens?

Rookt u? Hoeveel?

Drinkt u? Hoeveel?

Bent u allergisch? Indien ja, wilt u toelichten voor wat u allergisch bent? Bijvoorbeeld huidinfectans (jodium), medicijnen (specifieke verdovingsmiddelen), of allergie voor andere stoffen.

Heeft u bezwaar tegen het sturen van uw medische informatie naar de huisarts / specialist(en)?

Top