Intake Formulier – in te vullen vóór uw eerste bezoek

    De volgende vragen zijn verplicht om in te vullen :

    Hier volgen vragen over uw gezondheid :

    Heeft u problemen met uw geheugen ?

    Heeft u in de afgelopen 24 uur extra hulp nodig gehad bij zelfzorg ?

    Zijn er bij eerdere ziekte / opname perioden geweest dat u in de war was ?

    Hart- en/of circulatiestoornissen ?

    Pacemaker ?

    Bloedstollingsstoornis ?

    Verhoogde bloeddruk ?

    Chronische infectieuze ziekten (zoals HIV, hepatitis) ?

    Long- en/of luchtwegfunctiestoornis ?

    Leverfunctiestoornis ?

    Nierfunctiestoornis ?

    Heeft u andere ziektes gehad of operaties ondergaan de afgelopen twee jaar ? (gaarne toelichten indien ja)

    Bent u bekend als drager van een resistente bacterie, bijvoorbeeld MRSA of BRMO ?

    Komt u van een afdeling uit een Nederlandse zorginstelling waar BRMO-uitbraak heerst ?

    Heeft u beroepsmatig contact óf woont u op een bedrijf met levende varkens, vleeskalveren of vleespluimvee ?

    Bent u huisgenoot en/of verzorger van een MRSA positieve patiënt ?

    Verbleef u in de afgelopen twee maanden in een buitenlandse zorginstelling ? Zo ja, is één van de volgende criteria op u van toepassing (gaarne toelichten indien ja) :
    - was uw verblijf daar langer dan 24 uur ?
    - bent u daar geopereerd of heeft u een invasieve ingreep ondergaan ?
    - heeft u tijdens uw opname een chronische infectie opgelopen of hardnekkige huidafwijkingen opgelopen ?
    - kwam u tijdens uw opname in aanraking met mogelijke infectiebronnen zoals abcessen/steenpuisten/etc. ?

    Bent u woonachtig of bent u de afgelopen twee maanden woonachtig geweest in een instelling voor asielzoekers ?

    Hoe is uw wondgenezing ?

    Zwangerschap/wens ?

    Rookt u ? Hoeveel ?

    Drinkt u ? Hoeveel ?

    Bent u allergisch ? Indien ja, gaarne toelichten waarvoor ? Bijvoorbeeld huiddesinfectans (jodium), medicijnen (specifieke verdovingsmiddelen), of allergie voor andere stoffen.

    Welke geneesmiddelen (inclusief zalf, crème, etc.) gebruikt u momenteel of hebt u recent gebruikt ?

    Heeft u bezwaar tegen het sturen van uw medische informatie naar de huisarts / specialist(en) ?


    Door het invullen van uw achternaam hier, verklaart u dat u deze vragenlijst naar waarheid heeft ingevuld.

    Top