Gelieve dit veld leeg te laten.

formulier volledig invullen SVP

Naam (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

E-mail (verplicht)

Gelieve dit veld leeg te laten.

Naam apotheek (verplicht)

E-mail apotheek (verplicht)

Vermeld duidelijk om welk medicament het gaat.
Betreft het een zalf of een crème.
Vermeld bij tabletten de sterkte en dosering
     (bv. 10 mg, 3x daags).

Medicament (verplicht)

Medicament

Medicament

Δ