Medische Vragenlijst – Huidkliniek Wang

We verzoeken u vriendelijk deze vragenlijst volledig en zorgvuldig in te vullen.

LET OP: u kunt binnen deze vragenlijst alleen naar de verschillende pagina's navigeren met de onderstaande knoppen "Vorige" en "Volgende".

Indien u dit op andere wijze doet, of tijdens het invullen naar een ándere pagina gaat op deze site, gaat de door u reeds ingevulde informatie verloren.

PERSOONSGEGEVENS

Voornaam / Achternaam *

First

Last

Geboortedatum *

Email adres *

Apotheek : naam en adres

Apotheek : naam *

Apotheek : adres *

Huidig beroep / voormalige werkzaamheden *

ACTUELE HUIDPROBLEMEN & MEDICATIE

Kunt u (kort) uw huidklachten omschrijven en hoe lang u deze al heeft. Indien u documenten ter informatie wilt meesturen (uploaden), kunt u dit doen op de laatste pagina (pagina 9) van deze vragenlijst. *

Klachten betreffende uw huid, nagels, haren, etc.

Indien u duidelijke foto's heeft van uw huidafwijkingen, kunt u ze hier uploaden.

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 10 files.

Graag een serie foto's (vanuit diverse hoeken, ook close-up). Liefst niet met de selfie camera maar met de camera aan de voorkant van uw telefoon, die doorgaans van veel betere kwaliteit is.

Gebruikt u óf heeft u al medicatie gebruikt (zalven, crèmes, tabletten) voor bovengenoemde huidklachten ? *

Welke medicatie ? *

Geeft u voor ieder geneesmiddel indien mogelijk ook : dosis / periode van gebruik.

Gebruikt u daarnaast nog ANDERE medicatie ? *

Gebruikt u ANDERE medicatie ? *

Welke ANDERE medicatie ? *

Geeft u voor ieder geneesmiddel indien mogelijk ook : dosis / periode van gebruik.

Medicatielijst : heeft u een digitaal document van uw actuele medicatie, dus die u dit moment gebruikt, dan verzoeken we u deze hier te uploaden

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 5 files.

U wordt tevens verzocht bij uw eerste bezoek AL UW GENEESMIDDELEN mee te nemen.

VOORGESCHIEDENIS DERMATOLOGIE

Heeft u (of heeft u ooit last gehad van) eczeem, astma of hooikoorts ? *

Geef aan wat van toepassing is : *

eczeem
astma
hooikoorts

Komt eczeem, astma of hooikoorts voor in uw (niet-aangetrouwde !) familie ? *

Bent U ooit behandeld voor huidkanker óf een voorstadium daarvan ? *

Voor welk type huidkanker of voorstadium daarvan bent u behandeld / wanneer ? *

Komt huidkanker voor in uw (niet-aangetrouwde !) familie ? *

Welk(e) type(n) huidkanker ? *

Heeft u (anders dan eczeem of huidkanker) andere huidaandoeningen gehad ? *

Voor welke andere huidaandoeningen bent u eerder behandeld ? *

Komen er (anders dan eczeem of huidkanker) andere huidaandoeningen voor in uw (niet-aangetrouwde !) familie ? *

Welke andere huidaandoeningen ? *

ALGEMENE MEDISCHE GEGEVENS

Heeft u één of meer van de volgende gezondheidsproblemen (deel 1)

geheugenstoornissen
verwardheid
hulp bij persoonlijke verzorging
infectieuze ziekten (bijv. HIV, hepatitis, tbc)
pacemaker
long- en/of luchtwegproblemen
leverfunctiestoornis
hart- en/of circulatiestoornissen
nierfunctiestoornis
schildklierproblemen

Gaarne toelichting : infectieuze ziekten *

Gaarne toelichting : long- en/of luchtwegproblemen *

Gaarne toelichting : leverfunctiestoornis *

Gaarne toelichting : hart- en/of circulatiestoornissen *

Gaarne toelichting : nierfunctiestoornis *

Gaarne toelichting : schildklierproblemen *

ALGEMENE MEDISCHE GEGEVENS

Heeft u één of meer van de volgende gezondheidsproblemen (deel 2)

hoge bloeddruk
verhoogd cholesterol / triglyceriden
bloedstollingsziekten
diabetes
operatie(s) in het verleden
recente opname buitenlands ziekenhuis
allergieën (bijv. geneesmiddelen, voeding, huisstofmijt, nikkel, jodium, katten, honden, ...)
op dit moment reeds onder behandeling / onder controle bij een medisch specialist

Gaarne toelichting : stollingsstoornis *

Welk type diabetes? *

type 1
type 2

Gaarne toelichting : welke operaties / wanneer *

Gaarne toelichting : allergieën *

Gaarne toelichting : waarvoor opgenomen geweest / in welk land *

Gaarne toelichting : waarvoor bent u onder behandeling / bij welke specialist(en) *

ALGEMENE MEDISCHE GEGEVENS

deel 3

Is er het afgelopen jaar bloedonderzoek verricht ? *

Waar (ziekenhuis/huisarts/apotheek ?) en wanneer heeft u bloed laten afnemen ? *

Heeft u zwangerschapswens / bent u zwanger / geeft u borstvoeding ? *

Aankruisen wat van toepassing is :

zwangerschapswens
zwanger
borstvoeding

Rookt u en/of gebruikt u alcohol ? *

Hoeveel sigaretten rookt u per dag ? *

Hoeveel glazen alcohol drinkt u per dag ? *

Gebruikt u drugs ? *

Gaarne toelichting : welke drugs gebruikt u / hoe vaak *

RESISTENTE BACTERIE

Bijv. Methicilline-Resistente Staphylococcus Aureus (MRSA), of Bijzonder Resistente Micro-Organismen (BRMO)

Bent u drager van een resistente bacterie (bijv. MRSA of BRMO) ? *

Werkt u met varkens / vleeskalveren / vleespluimvee ? *

Bezoekt u een (zorg)instelling waar MRSA of BRMO uitbraak heerst ? *

Is er iemand in uw naaste omgeving, die MRSA of BRMO positief is ? *

Woont u in een AZC ? *

TOT SLOT

Heeft u nog een opmerking of is er nog informatie die u zelf zou willen toevoegen ? *

Welke opmerking(en) of informatie wilt u toevoegen ? *

Wilt u aanvullende documenten ter informatie meesturen ?

Click or drag a file to this area to upload.

Algemene Verordening op Gegevensbescherming (AVG) : *

Huidkliniek Wang gaat vertrouwelijk om met uw gegevens volgens de AVG. Ik stem ermee in dat deze site mijn ingediende informatie vertrouwelijk opslaat.

Indien nodig, deelt Huidkliniek Wang uw medische gegevens met uw huisarts : *

ja, ik ben akkoord
nee, ik ben niet akkoord

Datum van invullen *

Door het invullen van uw achternaam in onderstaand vak, verklaart u dat u deze vragenlijst naar waarheid heeft ingevuld : *