Toestemmingsformulier aan Huidkliniek Wang

Voornaam / Achternaam *

First

Last

Geboortedatum *

Datum van invullen *

Algemene Verordening op Gegevensbescherming (AVG) :

Huidkliniek Wang gaat vertrouwelijk om met uw gegevens. Ik stem ermee in dat deze site mijn ingediende informatie vertrouwelijk opslaat.

Indien nodig, deelt Huidkliniek Wang uw medische gegevens met uw huisarts of andere zorgverleners : *

Voor diagnostiek en behandeling is het belangrijk dat u toestemming verleent voor het laten opvragen van onderzoeksresultaten. *